Fiche de Renseignements :
Année 2011/2012
Les renseignements ci-dessous sont indispensables, pour nous, pour obtenir des aides financières et pour vous faire bénéficier de tarifs à moindre coût.
| Responsable légal : |
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Nom - prénom: …………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
Tél. (domicile) …………………………..Tél. (portable ou travail) ……………………….
Profession : ……………………………………………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………………………………………………..
Catégorie socioprofessionnelle n° |____|
(à compléter en fonction de la classification suivante : 1= agriculteur, exploitant / 2= artisan, commerçant / 3= cadre, profession intermédiaire supérieure / 4= profession intermédiaire / 5= employé / 6= ouvrier / 7= au chômage / 8= au foyer.)
Le conjoint :
Nom - prénom: ………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
Tél. (domicile) …………………………….Tél. (portable ou travail) ……………………..
Profession : ……………………………………………………………………………………..
Employeur : ……………………………………………………………………………………..
Catégorie socioprofessionnelle n° |____|
intermédiaire supérieure / 4= profession intermédiaire / 5= employé / 6= ouvrier / 7= au chômage / 8= au foyer.)
N° CAF ou MSA : ……………………………………………………………………………
L’enfant :
Nom - prénom: ………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………….
Classe :............................................................................................................................
Nom de son professeur principal.....................................................................................
Le 2ème enfant :
Nom - prénom: ………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………….
Classe :............................................................................................................................
Nom de son professeur principal.....................................................................................
Droit à l’image :
Par la présente, je soussigné(e)……………………………, représentant légal de l’enfant ………………………………………….. accepte que mon enfant soit pris en photo pour illustrer des activités et que ces photos apparaissent sur les panneaux d’expositions ou l’ors d’une reportage sur le périscolaire dans un journal local ou sur le site Internet de la Commune et de l’espace trèfle.
Signature du responsable légal de l’enfant
Attestation de sortie
Je soussigné(e)Père, mère, tuteur* : ....................................................
Autorise mon enfant :.............................................................................
ÿ À regagner son domicile par ses propres moyens pendant les vacances et l’accueil périscolaire.
ÿ À ne pas regagner son domicile par ses propres moyens pendant les vacances et l’accueil périscolaire.
à quitter l’accueil périscolaire ou le centre de loisirs accompagné(e,s) des personnes dont les noms suivent :
| Nom | Prénom | Lien parenté | Numéro de téléphone |
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Fait le ......................... à......................................................
Signature du responsable légal de l’enfant
*rayer les mentions inutiles
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
ENFANT :
Nom :………………………………. Prénom : ………...……………..
Date de naissance :……./……/…
Classe fréquentée à la rentrée : ……….
REPRESENTATION LEGAL :
Nom :…………………………………. Prénom :………………………...
Adresse :……………………………………………………….…………….
Tél. :……………………… Portable :…………………….…..
N°Sécurité Social :……………………………………….………………….
Nom du médecin traitant :…………………………………………………..
Tel. Du médecin traitant :…………………………………………………...
VACCINATIONS : Merci de joindre les photocopies des pages des vaccins figurants dans le carnet de santé
| VACCINS OBLIGATOIRES | DATE DERNIER RAPPEL | VACCINS RECOMMANDES | DATE |
| Diphtérie |
| Hépatite B |
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| Tétanos |
| TOR |
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| Poliomyélite |
| Autres |
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| Ou DT Polio |
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| Ou Tétra coq |
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| BCG |
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Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, veuillez joindre un certificat médical de contre-indication.
ALLERGIES (ALIMENTAIRES, POUSSIERE, ANIMAUX…) :
L’enfant présente- t-‘il une allergie?
OUI NON
Laquelle ?.............................................................................................
Si NON, je m’engage à avertir les responsables de l’accueil périscolaire au cas où une allergie se déclarerait en cours d’année.
Si OUI, l’enfant doit obligatoirement fournir un certificat médical d’un médecin allergologue. Une rencontre avec les parents sera également organisée pour la validation de l’inscription.
TRAITEMENT MEDICAL :
L’enfant est-il sous traitement médical ?
OUI NON
Si OUI, joindre une ordonnance et les médicaments correspondants (emballage d’origine avec notice marqué au nom de l’enfant).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
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PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
| Nom | Prénom | Lien parenté | Numéro de téléphone |
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Je soussigné(e), ………………………………,responsable de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de la structure d’accueil à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,…) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
A……………………………., le ……………………..
Signature :